Het laatste nieuws vanaf het ATTD Diabetes Congres

HCL en zwangerschap

Op het congres werden de eerste resultaten van de CRISTAL-studie gepresenteerd, een groot Belgisch onderzoek naar het gebruik van Hybrid Closed Loop bij zwangere vrouwen met diabetes type 1. Sarah Siegelaar, internist-endocrinoloog in het Amsterdam UMC, vertelde tijdens het webinar dat de primaire uitkomsten laten zien dat het gebruik van HCL tijdens de zwangerschap goed kan en veilig is. “De gemiddelde tijd binnen doelbereik blijkt niet per se veel beter dan bij de standaardbehandeling, maar we zagen wel minder lage bloedglucoses en de nachten waren ook stabieler. Dat is een belangrijk resultaat. Daarnaast zagen we dat de baby’s iets minder groot waren.”

Marije Alkemade, Education Manager Medtronic en gespreksleider van het webinar vroeg aan Sarah of tijdens de zwangerschap switchen van therapie eigenlijk wel mogelijk is? “We waren er wat huiverig voor, maar deze studie heeft geleerd dat het heel goed kan als je de juiste voorwaarden schept. De voordelen zie je vrij snel.” 

Als de streefwaarde lager is, worden de uitkomsten dan ook beter? Sarah: “Jullie hebben vast ook de AiDAPT studie gezien, gepubliceerd in najaar 2023, met het CamAPS algoritme. Die kan naar met 4,4 mmol/l als streefwaarde en is speciaal ontwikkeld voor de zwangerschap. De uitkomst van die studie was dat de tijd binnen doelbereik net ietsje beter was. Dus als je kan kiezen, kies je liever voor een algoritme dat net nog iets strakker kan.” 

Fix versus flex 

Aan tafel werd gesproken over de safe meal bolus (veilige maaltijd bolus) en het invoeren van fake carbs. “Fake carbs noemen we vanaf nu liever assisted carbs,” zei Isabeau Thijs, Medical Affairs Specialist Diabetes Medtronic. “Want met het invoeren van fake carbs (koolhydraten die je niet eet) verleen je assistentie aan het algoritme. Vooral bij de safe meal bolus wordt daar veel gebruikt van gemaakt.”

De vraag werd gesteld wat te adviseren aan zwangere vrouwen: fake carbs invoeren of terug naar de manuele modus? “Ik zou 100% kiezen voor fake carbs,” zei Sarah. “Mijn ervaring zowel binnen als buiten de CRISTAL-studie is dat vrouwen zo blij zijn met rustige nachten zonder hypo’s. Ze weten vaak wel hoeveel koolhydraten ze moeten invoeren om de juiste bolus te krijgen. Het is niet helemaal zoals het algoritme het bedoeld heeft, maar het gaat goed. En die nachten zonder hypo worden echt als voordeel gezien.”

Ook het thema ‘fix versus ‘flex’ bij het invoeren van koolhydraten was een hot topic. Isabeau: “Het concept van fixed meal management, ontwikkeld door professor Petrovski, geeft verrassende resultaten. In plaats van voor elke maaltijd de hoeveelheid koolhydraten te berekenen, voer je voor elke maaltijd een vaste hoeveelheid koolhydraten in. Voor patiënten is dat heel makkelijk. Met een precieze invoer van de koolhydraten (flex) bereiken patiënten een TIR van 80, bij fix is dat 73%. Het scheelt dus niet heel veel.”

Optimale instellingen

Op de ATTD presenteerden fabrikanten hun nieuwste systemen en de keuze was enorm, vertelde Heleen Groen, diabetesverpleegkundige in het Meander MC. “Het is mooi dat er onderlinge concurrentie is en dat voor elke patiënt een algoritme aangeboden kan worden. Vanuit dat enorme aanbod moet de patiënt kiezen. Ik denk dat wij als zorgprofessionals daarbij een grote rol mogen en kunnen spelen.”

Heleen zag wel wat vernieuwingen, maar ziet ook dat HCL-systemen goed uit de verf komen. “Als je het hebt over pubers die niet willen bolussen, dan heeft Medtronic een mooi algoritme. Voor mensen die veel sporten is het fijn als je verschillende profielen hebt. De Tandem bijvoorbeeld kan goed finetunen.” 

Het HCL-systeem instellen op de optimale instellingen (5,5 mml/l streefwaarde en 2 u actieve insulinetijd) levert voor het gros van de patiënten de beste TIR. Toch blijkt dat in de praktijk vaak niet te gebeuren: “Wij zien dat het gebruik van de optimale settings in Nederland slechts 6.6% is en in België 11%’” aldus Isabeau van Medtronic. “Er is dus werk aan de winkel.”

Topje van de ijsberg

Nu de ontwikkelingen zo hard gaan en de keuze steeds groter wordt, rijst de vraag: moeten alle diabetespatiënten op technologie gezet worden? “Vroeger was die technologie alleen beschikbaar voor een klein groepje mensen, het topje van de ijsberg,” zei Linsey Winne, arts-specialist endocrinologie-diabetologie in het AZ Oostende. “Nu kunnen we die ijsberg omdraaien en het grootste deel van HCL voorzien.”

Ook Luc Janssens, kinderarts in het Isala ziekenhuis, is voorstander van technologie: “Waar zo’n oplossing vroeger vooral eindfasetherapie was, denk ik nu dat het in de beginfase van je therapeutische keuzes zou moeten staan. Daar hebben we vandaag ook talrijke voorbeelden van gezien. De TIR die een paar jaar geleden nog rond de 50-60 zat, zit nu op 75 tot 80. Dus patiënten dat onthouden, dat kan eigenlijk niet.”

Vooral wanneer het gaat om kinderen is Luc een groot voorstander van snel starten met technologie. “Kinderen kunnen een flinke honeymoon hebben met lage dagtotalen, maar los daarvan denk ik: begin as soon as possible. Ook omdat er een aantal jongeren is dat angst heeft voor techniek.” Als zij zich comfortabel voelen in de honeymoon, kan het moeilijk zijn om ze nog van de pen af te krijgen, weet Luc. “Ik heb de neiging om die jongeren voor te zijn en te zeggen: dit is de therapie die je krijgt want we weten dat de voordelen opwegen tegen de nadelen.”

Time in Tight Range

Wat tijdens de ATTD zeker een thema was is TITR: Time in Tight Range. Isabeau: “We weten uit studies dat mensen zonder diabetes 96% van de tijd een glucoserange tussen 3,9 en 7,8 mml/l hebben. Dat is dus veel strikter dan de TIR van 3,9-10 mml/l die we nu hanteren. Er komen meer en meer studies die een verband met complicaties associëren. TITR zou dus de nieuwe streefwaarde moeten worden. Hier en daar hoor je wel kritiek: legt dit te veel druk op de patiënt en de arts? Welke targets moeten we daarvoor instellen? Is het haalbaar of ambitieus?”

TITR wordt nu voornamelijk gebruikt bij het monitoren van zwangere vrouwen, voor kinderen ziet Luc er voorlopig nog geen heil in: “Onze rol is motiveren en als die groene balk smaller wordt, dan helpt dat niet. Met pubers naar 80% in tight range ga je niet halen en dat werkt demotiverend.” Linsey: “Ik denk dat je vooral individueel moet kijken. Sommige patiënten die al scherp zijn ingesteld doe je er zeker plezier mee, andere horen vooral: ik doe het niet goed genoeg.” 

Data-management

Als we steeds eerder starten en steeds meer mensen op technologie zetten, kunnen we de diabeteszorg dan nog handelen met elkaar? “Er komen veel data op ons af en het is niet altijd makkelijk voor diabeteseducatoren om door de bomen het bos nog te zien,” zegt Linsey. “We overwegen nu om een cloudsysteem te starten waarmee we kunnen filteren welke patiënten onmiddellijk hulp nodig hebben en welke je misschien maar 1x per jaar hoeft te zien.”

Ook Luc ziet het werk veranderen: “Misschien moeten we het klassieke model van dokter, verpleegkundige en diëtist gaan verlaten en data-analisten in dienst nemen. Wat ik zou willen propageren is dat we 1 dataplatform krijgen in plaats van 12 firma’s met elk hun eigen uitleessysteem. Dat maakt het werk ongelooflijk ingewikkeld en daar zouden we met elkaar iets aan moeten doen.”